Un danger méconnu (3 de 6) Le coroner Dionne. Sa mort a choqué le coroner, le Dr Paul Dionne. Ce dernier a exprimé sa surprise de constater qu'une telle industrie n'ait pas de plan d'évacuation ou de plan d'urgence. Il a également fait part de se surprise à la CSST et à la Régie du bâtiment qui inspectaient régulièrement l'endroit - ou qui auraient dû le faire - qui auraient dû, selon lui, intervenir auprès de l'employeur bien avant le drame. Le coroner - on le voit ici quand il a publié son rapport final - a réuni sur un même comité: Le Service des Incendies de Montréal qui doit protéger le public en cas de sinistre; La Régie du Bâtiment qui vérifie si les systèmes à l'ammoniac respectent les normes; La Commission de la santé et de la sécurité du travail; et enfin, la Direction générale de la santé publique. Autant d'organismes qui ne se parlaient presque jamais.