Un long dialogue de sourds
La coroner Catherine Rudel-Tessier
Pour la coroner Catherine Rudel-Tessier, Denise Lamontagne n'est pas morte faute de soins. Elle est morte par manque de suivi entre les divers intervenants qui avaient à traiter son dossier.
La coroner Catherine Rudel-Tessier attribue le décès de Denise Lamontagne, retrouvée morte dans un congélateur à La Prairie, aux problèmes de communication et de suivi qu'éprouvent le système de santé et le curateur public.
La coroner tentait d'éclaircir les circonstances entourant le décès de la femme de 72 ans, qui vivait avec son fils dans sa maison de La Prairie, au sud de Montréal.
Les policiers ont découvert le corps recroquevillé de Denise Lamontagne dans un congélateur verrouillé à clé le 1er mai 2008.
Le fils de Mme Lamontagne avait plaidé coupable d'outrage à un cadavre, au moment de la macabre découverte.
Mme Lamontagne était suivie par le personnel de l'Hôpital Charles LeMoyne et par celui du CLSC Kateri, qui est lié au CSSS Jardins-Roussillon.
C'est en constatant que la médication de la dame n'avait pas été renouvelée depuis de nombreux mois qu'une employée du CLSC a communiqué avec les policiers. Denise Lamontagne était traitée pour des problèmes de santé, tant physique que mentale.
Denise Lamontagne est morte de manière naturelle, selon les résultats de l'autopsie. Le fils de la victime a affirmé que sa mère était décédée le 1er septembre 2007, ce qui semble plausible en vertu de l'ensemble de la preuve examinée par la coroner Rudel-Tessier.
Mais que s'est-il passé?
Le rapport de la coroner met en lumière le manque de communication et la difficulté d'assurer un suivi dans le cas de patients comme Denise Lamontagne.
Le fait que son décès n'ait pas été constaté plus tôt par les autorités illustre « la dimension durablement chaotique des évènements entourant son décès », dit la coroner.
Pour éviter que pareil drame ne se reproduise, la coroner recommande au CSSS:
- D'élaborer un système de répondants avec les hôpitaux et les organismes tels que le Curateur
- De tenir régulièrement des ateliers de formation sur la gestion des risques à domicile;
- De s'assurer d'avoir les ressources nécessaires à la prestation des soins;
- De maintenir des relations étroites entre les divers intervenants auprès d'un bénéficiaire
La coroner recommande au curateur:
- De traiter les demandes de protection qui lui sont transmises plus rapidement;
- De développer de meilleures communications avec ses partenaires (hôpitaux, CSSS...);
- De former les intervenants des milieux hospitaliers et sociaux
Enfin, la coroner recommande à l'Hôpital Charles-Lemoyne:
- De s'assurer que les demandes d'ouverture de régime de protection initiées adressées au curateur public contiennent tous les renseignements nécessaires à la prise en charge du dossier;
- D'informer le curateur public du congé accordé à un patient;
- De développer de meilleurs réseaux de communication avec ses partenaires (CSSS, CLSC, Curateur public).
