Des lacunes dans la formation du personnel
La Clinique médicale Viau
La coroner Catherine Rudel-Tessier estime que la Clinique médicale Viau devrait améliorer la qualité de l'accueil de ses patients. Cette recommandation s'inscrit dans son rapport sur le décès d'un patient en janvier 2008. Jean-Jacques Sauvageau, 77 ans, est mort assis sur une chaise, sans avoir été vu par un médecin.
La coroner Catherine Rudel-Tessier émet de nombreuses recommandations à la suite du décès d'un patient dans la salle d'attente de la clinique avant même qu'il ait pu voir un médecin.
Il s'était présenté en état de difficultés respiratoires dans les locaux de la clinique montréalaise, le 11 janvier 2008 vers 15 h 30. La réceptionniste a enregistré son admission sans même prêter attention à son état de santé et sans lui demander la raison de sa consultation. La coroner souligne que la réceptionniste n'a pas remarqué le teint bleuté de M. Sauvageau et qu'elle l'a dirigé vers la salle d'attente où il est allé s'asseoir.
La Clinique médicale Viau se présente comme un cabinet de médecins avec ou sans rendez-vous offrant également un service d'urgence.
Or, la coroner recommande qu'une clinique qui s'affiche de la sorte possède un personnel capable de faire face à des situations urgentes. Elle précise que le personnel devrait être en mesure de prodiguer les premiers soins et connaître les techniques de réanimation.
La coroner recommande également l'instauration d'un système de triage, une mesure qui aurait permis à M. Sauvageau de voir un médecin dès son arrivée à la clinique.
Un mort dans la salle d'attente
Une vingtaine de minutes après son arrivée à la clinique (15 h 50), des patients de la salle d'attente se sont aperçus que M. Sauvageau avait de la difficulté à respirer et, rapidement, le médecin Jacques Chaoulli a été dépêché auprès de lui. Ce dernier, après un examen sommaire, a constaté le décès de M. Sauvageau.
Catherine Rudel-Tessier
À ce stade, le médecin a jugé les manoeuvres de réanimation inutiles et il a demandé à une infirmière de téléphoner au 9-1-1 pour que des ambulanciers viennent chercher le corps de M. Sauvageau. Ce dernier est demeuré sur sa chaise parmi les autres patients, en attendant les ambulanciers, pendant que le médecin retournait à sa pratique.
La coroner estime que le médecin, qui ne connaissait pas le patient, aurait dû procéder à des manoeuvres de réanimation. Elle souligne qu'il ne s'agissait pas d'une mort évidente, puisque le corps de l'homme ne présentait aucun signe de rigidité.
Une femme présente dans la salle d'attente a tenté d'entreprendre des manoeuvres de réanimation sur la victime, mais on l'en a empêchée, même si le répartiteur du 9-1-1 avait demandé qu'on intervienne de cette façon. Arrivés sur les lieux, les ambulanciers ont tenté de ranimer le patient, sans succès.
Mince consolation, les résultats de l'autopsie permettent de croire que l'homme serait probablement mort même si on lui avait prodigué les manoeuvres de réanimation.
À noter que de nouvelles directives ont été rédigées par les responsables de la clinique depuis la mort de M. Sauvageau.
Toutefois, la coroner a constaté que la formation du personnel de la clinique, y compris le personnel médical, demeurait à faire.
De plus, la coroner recommande au Collège des médecins de se pencher sur la qualité des soins qu'a reçus M. Sauvageau.
Les recommandations de la coroner Catherine Rudel-Tessier
Aux administrateurs de la Clinique médicale Viau:
- Assurer un accueil adéquat des patients et une surveillance de la salle d'attente
- Instaurer un processus de triage des patients
- Former son personnel aux manoeuvres de réanimation afin qu'il y ait constamment à la clinique des personnes aptes à réagir à une situation d'urgence
- S'assurer que les protocoles en vigueur depuis janvier 2009 sont bien compris et appliqués par tout le personnel
Au Collège des médecins:
