Soins intensifs

La face sombre de la grippe A (H1N1)

Mise à jour le mercredi 26 août 2009 à 8 h 49

Un texte d' Isabelle Montpetit

À mesure que les cas de grippe A (H1N1) se multiplient dans le monde, cette maladie révèle sa double nature. Si la très grande majorité des cas sont plutôt bénins et guérissent en une semaine, un petit nombre de patients se retrouvent aux soins intensifs, entre la vie et la mort. Et en cas de pandémie à grande échelle, les unités de soins intensifs risquent de devenir le talon d'Achille du système de santé canadien.

Le docteur Anand Kumar en vidéoconférence

Pour ces malades, la grippe A (H1N1) n'a rien d'une banale grippe saisonnière. En 20 ans de pratique, le Dr Anand Kumar, de Winnipeg, n'avait jamais rien vu de tel. « Ce sont les patients les plus difficiles que j'aie eu à soigner d'un point de vue respiratoire », dit ce spécialiste des maladies infectieuses et des soins critiques, considéré comme un des plus grands experts canadiens des cas graves de grippe A (H1N1).

Lui et ses collègues de Winnipeg ont dû faire face en mai et juin derniers à un afflux de cas très graves de cette nouvelle grippe. Une cinquantaine de cas ont été admis aux soins intensifs pendant cette période, occupant pendant plusieurs semaines les deux tiers des lits équipés de respirateurs mécaniques. Pendant cette période, le système de soins intensifs de la ville de Winnipeg a été poussé à sa limite.

Selon le Dr Kumar, qui pratique dans trois des plus grands hôpitaux du Manitoba et qui est professeur à l'Université du Manitoba, il s'agit d'une maladie très différente de la grippe ordinaire, dont les cas graves sont très difficiles et coûteux à soigner. « Environ 15 % de ceux qui sont hospitalisés aux soins intensifs meurent. Si les unités de soins intensifs débordent, il est certain que le nombre de morts va augmenter », prévient-il.

Le Dr Paul Hébert, spécialiste des soins intensifs à l'Hôpital d'Ottawa et rédacteur en chef du Journal de l'Association médicale canadienne, est lui aussi inquiet de ce qui pourrait arriver lorsque la saison habituelle de la grippe commencera cet automne. « La situation actuelle dans l'hémisphère Sud est encore pire que celle qu'on a connue à Winnipeg. Cela fait craindre que nous soyons frappés très fort cet automne », dit-il.

Fin juillet dernier, le Dr Kumar et ses collègues, la docteure Kim Wiebe et le docteur Faisal Siddiqui, ont présenté leur expérience à des médecins de plusieurs régions du Canada, lors d'une vidéoconférence dont radio-canada.ca a eu accès à l'enregistrement. Leur récit illustre l'ampleur des défis que présente cette nouvelle forme de grippe pour les unités de soins intensifs.

Du jamais vu

Radiographie d'un patient dont les poumons sont atteints par la grippe A (H1N1)

La majorité des patients A (H1N1) admis aux soins intensifs durant cette période ont dû être placés sous respirateur mécanique pendant des durées records, soit trois ou quatre semaines. Dans l'ensemble du Canada, la durée moyenne est de 18 à 20 jours, ce qui est déjà extrêmement long, selon les experts.

Une autre particularité de ces malades, c'est qu'ils ont besoin de très fortes doses de sédatifs pour tolérer l'intubation liée au respirateur. Leurs besoins en sédatifs étaient si élevés que les réserves des hôpitaux de Winnipeg ont été épuisées.

Pour 10 à 15 % des patients, les respirateurs de base n'ont pas suffi. Il a fallu utiliser des technologies de pointe, comme la ventilation oscillatoire à haute fréquence, qui injecte de l'oxygène dans les poumons environ 300 fois par minute. Deux patients ont été branchés à un oxygénateur extracorporel à membrane, système qui permet d'oxygéner le sang à l'extérieur du corps. Des appareils coûteux et rares, qui doivent être utilisés par du personnel formé.

Certains ont dû recevoir de l'oxyde nitrique, un vasodilatateur, en continu pendant deux semaines, un traitement qui coûte jusqu'à 250 $ l'heure.

Un système de santé poussé à bout

Les docteurs Siddiqui, Kumar et Wiebe, lors de la vidéoconférence

L'hospitalisation prolongée de dizaines de patients a évidemment surchargé le système de soins intensifs de la ville de Winnipeg. La région a réussi à augmenter le nombre de lits disponibles en faisant appel aux hôpitaux communautaires. Des employés en vacances ont été rappelés, ainsi que tout le personnel médical qui avait déjà travaillé aux soins intensifs.

Aucune chirurgie n'a été formellement annulée à cause de la présence de patients grippés, mais selon le docteur Kumar, de nombreux chirurgiens ont décidé d'eux-mêmes de ne pas exposer leurs patients au risque d'être contaminés par le virus.

Sa collègue, la docteure Kim Wiebe, précise qu'aucun patient du Nord-Ouest de l'Ontario n'a été admis pendant cette période, alors que des patients de cette région sont parfois pris en charge par Winnipeg. De plus, à quelques reprises, elle a demandé à des hôpitaux éloignés de garder des patients sous respirateur en attendant que des places se libèrent en ville.

La vidéoconférence réunissait des praticiens de plusieurs grandes villes du Canada, ainsi que d'hôpitaux des Territoires du Nord-Ouest et du Nunavut. Nombreux étaient ceux qui se posaient des questions sur les mesures de sécurité que devrait adopter le personnel soignant. Les docteurs Siddiqui et Wiebe ont dit porter des masques à haute performance (N95), des lunettes et des vêtements de protection lorsqu'ils étaient en présence de patients. Le Dr Kumar, lui, portait habituellement un simple masque chirurgical, sauf dans les situations où le risque de contagion était plus élevé.

Certaines questions des participants illustrent le défi que représente parfois la coordination des soins. Par exemple, un participant d'une région éloignée a expliqué qu'aucun inhalothérapeute ne travaillait dans son hôpital et qu'il n'y avait donc personne pour procéder au réglage des respirateurs. La solution proposée: faire appel à quelqu'un qui pourrait donner des conseils par téléphone.

De nombreuses recommandations

À l'autopsie, les poumons de morts de la grippe A (H1N1) sont semblables à ceux des morts de l'épidémie de grippe asiatique de 1958.

Le docteur Kumar croit que la deuxième vague de la pandémie, l'automne prochain, frappera durement le système de santé. Son expérience l'amène à formuler plusieurs recommandations.

Une des clés, selon lui, c'est de pouvoir administrer des médicaments antiviraux le plus vite possible après l'apparition des symptômes. Lui et ses collègues ont remarqué que quand c'était le cas, les séjours à l'hôpital étaient plus courts. Il suggère par exemple que, dans les régions éloignées où il n'y a pas de médecin, les infirmières soient autorisées à donner des antiviraux. Il émet l'hypothèse que de nombreux autochtones ont été gravement atteints parce qu'ils n'ont pas eu accès aux antiviraux assez tôt après l'apparition des symptômes.

Ses autres recommandations comprennent notamment:

• Organiser des mises à jour pour tout le personnel médical qui a une expérience en soins intensifs;
• Surveiller très étroitement la capacité des unités de soins intensifs et prévoir des solutions de rechange en cas de débordement;
• Prévoir, au sein des unités de soins intensifs, une section réservée aux patients atteints de grippe A (H1N1);
• S'assurer de disposer de respirateurs récents et des pièces de rechange nécessaires;
• Faire le plein de sédatifs, de médicaments, de masques, etc.;
• Raffiner le mode de diagnostic.

Le Journal de l'Association médicale canadienne a lui aussi tiré la sonnette d'alarme dans deux éditoriaux. Il s'inquiète notamment de l'accès aux équipements de pointe pour les cas les plus graves.

Selon le Dr Kumar, même si les autorités de santé publique prennent le problème au sérieux, elles n'ont pas l'habitude de faire face à une situation comme celle-là.

« Habituellement, en cas d'épidémie de grippe, la santé publique suppose qu'un grand nombre de personnes sera moyennement malade. Le principal défi est de s'assurer que les services essentiels seront fournis. Ici, on fait face à un petit sous-ensemble de patients qui seront gravement malades. Les unités de soins intensifs deviendront le goulet d'étranglement du système », dit-il.

C'est pour cette raison que l'Agence de santé publique du Canada a organisé début septembre une rencontre de spécialistes sur le thème des cas graves de grippe A (H1N1). On veut notamment y mettre le doigt sur les principales lacunes des unités de soins intensifs au pays.