Des erreurs techniques et humaines expliquent l'écrasement du vol Rio-Paris

  |  Radio-Canada avec Agence France-Presse, Associated Press et Reuters
La tragédie du vol d'Air France Rio-Paris - Gabrielle De Jasay

L'écrasement de l'Airbus A330 qui a coûté la vie à 228 passagers et membres d'équipage le 1er juin 2009, au large du Brésil, s'explique par une combinaison de facteurs techniques et humains, conclut le bureau français de la sécurité aérienne.

Dans un rapport officiel présenté jeudi, le Bureau d'enquêtes et d'analyses (BEA) attribue la tragédie à des défaillances résultant de l'ergonomie de l'avion et des actions inappropriées des pilotes qui étaient aux commandes.

Le rapport retient que le givrage des sondes de vitesse Pitot du fabricant Thales a constitué le point de départ de la catastrophe. Leur mauvais fonctionnement, conclut le BEA, a conduit à une incohérence temporaire entre les vitesses mesurées.

Sur les sondes PitotLes sondes Pitot sont des tubes permettant de mesurer la vitesse de l'avion par rapport à l'air. Elles sont l'un des éléments d'une chaîne de mesures permettant de déterminer également la température de l'air et le nombre de Mach (rapport de la vitesse de l'avion à la vitesse du son). Ce sont donc des équipements essentiels à la conduite de l'avion. Les appareils sont équipés de trois sondes Pitot dont les indications sont comparées. C'est l'incohérence des mesures qui déclenche la déconnexion de différents systèmes de conduite du vol : pilote automatique, auto-poussée et directeur de vol. (Source : BEA)

Selon un proche des victimes qui a assisté à la présentation des résultats d'enquête du BEA, les informations de position erronées que donnait le directeur de vol, lié aux sondes Pitot, ont poussé le pilote à cabrer au lieu de piquer lorsque l'appareil était en décrochage.

Gérard Arnoux, un commandant de bord présent lors de la présentation, a expliqué que les directeurs de vol sont des barres en croix qui disent au pilote d'aller à gauche, à droite, de monter ou de descendre. Les pilotes sont formés à suivre ces barres de tendance, a-t-il dit à la presse. Le pilote automatique les suit également.

Selon le BEA, le directeur de vol, qui apparaissait et disparaissait, positionnait l'avion à piquer et donc, par compensation, le pilote avait tendance à tirer sur le manche pour faire cabrer, et donc à suivre les informations erronées de position du directeur de vol.

« L'équipage était dans un état de perte quasi totale de la situation. » — Alain Bouillard, directeur de l'enquête

Le rapport du BEA contient 41 recommandations, destinées essentiellement à la compagnie aérienne Air France et au constructeur Airbus. Huit d'entre elles concernent la formation des pilotes et cinq autres portent sur la certification des avions.

Le BEA insiste notamment sur l'importance de « la formation et l'entraînement des pilotes pour qu'ils aient une meilleure connaissance des systèmes d'avion en cas de situation inhabituelle ».

Un long processus

Ce n'est qu'à partir des boîtes noires, repêchées près de deux ans après l'accident, que les enquêteurs ont pu reconstituer les derniers instants du vol et ainsi commencer à résoudre l'énigme de l'écrasement.

Les boîtes noires, qui enregistrent les communications dans la cabine de pilotage, ont permis aux enquêteurs de passer au crible le comportement de l'avion et les manoeuvres de l'équipage. Elles ont notamment révélé que la chute de l'appareil a duré 3 minutes et 30 secondes.

Retrouvez le verbatim des échanges dans le cockpit du vol Rio-Paris, qui témoignent de l'impuissance de l'équipage à redresser la situation.

Dans son rapport préliminaire de juillet 2011, le BEA avait largement incriminé les pilotes, estimant qu'ils n'avaient pas bien réagi aux deux principaux incidents survenus dans les dernières minutes du vol : la perte des indicateurs de vitesse, à laquelle ils n'étaient pas entraînés à faire face, et le décrochage de l'appareil, qui s'est traduit par une chute soudaine de l'appareil.

Ces conclusions du BEA ne laissent pas nécessairement entrevoir celles de la justice française, qui sont attendues ultérieurement. Air France et Airbus ont toutes deux été mises en examen pour homicide involontaire dans cette affaire

Selon un rapport judiciaire dont l'AFP a pris connaissance mercredi, les experts mandatés par la juge d'instruction sont d'ailleurs d'avis que l'écrasement est attribuable à une combinaison de facteurs : erreurs humaines, défaillances techniques, procédures inadaptées et même conditions météorologiques difficiles.

Quelques réactions

  • Olivier Morice, avocat des familles de victimes : « C'est un rapport qui manque d'impartialité. Il est évident que sans les défaillances techniques liées aux sondes Pitot il n'aurait pas pu y avoir d'accident. Nier comme le fait le BEA l'influence extrêmement importante des défaillances techniques, c'est être dans le déni de la réalité de cet accident. Les familles des victimes ne peuvent pas l'accepter. Le rapport d'expertise [qui sera publié le 10 juillet, NLDR] sera beaucoup plus impartial, plus dans la réalité de ce qui s'est passé. »

  • Airbus, par voie de communiqué : « Airbus prend acte de la publication aujourd'hui du rapport final par le Bureau d'Enquêtes et d'Analyses (BEA) [...] Sans attendre ce rapport final, Airbus a déjà commencé à travailler au niveau industriel afin de renforcer les exigences relatives à la résistance des sondes Pitot et en apportant un support actif aux fonctions associées. Airbus va étudier ce rapport en détail et prendra toutes les mesures qui permettront de contribuer à cet effort collectif en faveur de l'optimisation de la sécurité aérienne. »

  • Air France, par voie de communiqué : « Le rapport du BEA décrit un équipage qui agit en fonction des informations fournies par les instruments et systèmes de bord, et du comportement de l'avion tel qu'il était perceptible dans le cockpit : indications des instruments, déclenchements et arrêts des alarmes, bruits aérodynamiques, vibrations de l'appareil, etc. »

    « Dans cet environnement de pilotage dégradé, l'équipage, rassemblant les compétences du commandant de bord et des deux officiers pilotes de ligne, est resté engagé dans la conduite du vol jusqu'aux derniers instants. »

    « Air France rappelle qu'elle est engagée dans une démarche permanente d'amélioration de la sécurité de ses vols. Cette démarche lui a déjà permis de mettre en oeuvre par anticipation l'essentiel des recommandations du rapport relevant de l'initiative des opérateurs, telle que l'évolution des programmes de formation des équipages. »

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